Guss, zweiseitig. - Hergestellt in der Bildgießerei Noack. Randpunzen F 138 i. Der Medailleur ist bisher unbekannt geblieben.
Vorderseite: Ein Füllhorn innerhalb eines Blätter- und Früchtekranzes.
Rückseite: Sechszeilige Zweckaufschrift.
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