Vorderseite: Zwischen zwei Zierkreisen Umschrift. Brustbild von Jacob von Salza mit Mütze und Kette nach rechts.
Rückseite: Zwischen zwei Zierkreisen Umschrift. Im Feld vierteiliger Wappenschild mit Schlesischem Adler, den drei Lilien des Bistums und dem Lilienwappen der Familie, darüber Bischofsstab. Beiderseits die geteilte Jahreszahl 15-35.
Provenienz: Mindestens seit 1901 im Bestand.
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