In einem, aus schwarz gestrichenen Pappmaché hergestellten, abgeflachten ovalen Rahmen befindet sich auf schwarzem Samt ein Zweig mit Blüten aus Silber- und Messingdraht. Rechts oben befindet sich ein Wachsmedaillon mit dem Lamm Gottes, eingebettet in einen Rahmen aus gewickeltem Goldpapier und goldfarbener Papierborte, darunter aus Draht die Jahreszahlen 1867 und 1907 als Lebensdaten einer nicht genannten Person.
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