Front: Kopf des Königs Friedrich Wilhelm III. nach links. Darunter Signatur der Prägefirma und des Medailleurs G LOOS DIR C VOIGT FEC.
Rear: Ein dichter Eichenlaubkranz, oben und unten mit über Kreuz gelegtem Band gebunden, umschließt ein leeres, für eine Widmung vorgesehenes Feld.
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