Eigenscheck aus Abreißblock, Datum gedruckt. Zwei handschriftliche Unterschriften von Beauftragten. Bei Tewes - Stephanowsky (1982) nur Variante ohne Wertzahl und handschriftlichem Datum, bei Schoenawa (1995) nur als Überdruck auf 500.000 Mark katalogisiert.
Vorderseite: Wertangabe, Ausgeber.
Rückseite: Liste der 13 teilnehmenden Betriebe.
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