Einseitiger Druck, ohne Wasserzeichen. Mit zwei mitgedruckten Unterschriften sowie einer handschriftlichen Unterschrift am unteren Rand.
Vorderseite: Zierrahmen. Links unten Stempel MAGISTRAT DER STADT ANKLAM. Am unterem Rand handschriftliche Unterschrift.
Rückseite: Stempel mit Aufschrift.
Serie: B
Farbe: braun
Stempel-Typ: Stempel des Ausgebers
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