Handschriftliche Tusche-Nummerierung 530 auf der Rückseite (Madai-Nr.).
Vorderseite: Halbrechts blickender Engel über gespaltenem Wappenschild (Kurschild, Sachsen). Darunter in Zierbögen die Wertzahl 40. Oben in der Umschrift eine sechsblättrige Rosette.
Rückseite: Zwei Engel halten drei Wappen (Kleve, Jülich, Berg). Darüber die Jahreszahl 1621. Am Ende der Umschrift das Münzmeisterzeichen Eichel mit Stiel am Zweig (Michael Rothe).
Beschriftet (per Hand): Ein Objekt ist von Hand mit Tinte, Tusche etc. beschriftet worden.
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