Unvollständige Gussform aus Schiefer. Mit dieser Form konnte ein münzförmiges Amulett mit Anhängeröse hergestellt werden. Die spiegelbildlich eingeschnittene Inschrift gibt die Glaubensformel „Die Herrschaft liegt bei Gott“ wieder. Die Aufhängung des Amuletts nimmt allerdings keine Rücksicht auf die Ausrichtung der Schrift. In der oberen Ecke befindet sich ein Bohrloch; die Rückseite ist geglättet.
