In der Sammlung Brooker als Probe eines unbekannten Stempelschneiders beschrieben.
Vorderseite: Brustbild des Karl I. im Harnisch mit Krone nach links. Im r. F. die Wertzahl XII. Oben das Münzstättenzeichen Fallgitter.
Rückseite: Ovaler Schild in Kartusche. Oben das Münzstättenzeichen Fallgitter.