Vorderseite: Umschrift zwischen zwei Linienkreisen in Kyrillisch. Russischer Doppeladler mit sechs Wappenschildchen auf den Flügeln. Unten beiderseits H - Γ.
Rückseite: Zwischen zwei unten gebundenen Zweigen Wertangabe in russischer und polnischer Währung.
Provenienz: Von der Regierung in Schneidemühl aus jüdischem Besitz überwiesen.