Vorderseite: Der mansfeldische Wappenschild (Feld 1 und 4 Querfurt, 2 und 3 Mansfeld). Rückseite: Reichsapfel mit der Wertzahl 3 (Pfennig). Das Kreuz teilt die Jahreszahl [16]-Z1 (Z retrograd). Besessen Akteur: Wormann
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