Gedruckter Eigenscheck, einseitiger Druck, grauweißes Papier ohne Wasserzeichen. Kontrollnummer vierstellig. Ausgeber mit zwei gedruckten Unterschriften und einer handschriftlichen Unterschrift. Gleicher Geldschein wie Objektnummer 18236201.
Vorderseite: Oben in der Mitte das Stadtwappen. Wertangabe, Ausgeber.